Двухэтапное ревизионное лечение

Варианты лечения PEE после замены тазобедренного сустава включают: подавление антибиотиками, хирургическая санация, одноэтапная ревизия, двухэтапная ревизия и резекционная артропластика/ампутация. 

 Антибиотикоподавление 

Антибиотикоподавление можно применять:  

• для подавления инфекции только антибиотиками без хирургического вмешательства,  
• у больных, которые не могут быть оперированы из-за сопутствующих заболеваний,  
• у больных, не принимающих хирургическое лечение,  
• в случаях, когда операция технически невозможна,   
• в случаях, когда пероральные -токсические антибиотики могут подавлять инфекцию.  

Цель состоит в том, чтобы подавить инфекцию, а не искоренить ее. Хотя инфекция подавляется медикаментозным лечением и боль у пациентов регрессирует, долгосрочное функциональное состояние хуже, чем у пациентов, перенесших ревизионную операцию.  

Хирургическая обработка и сохранение имплантатов  

При PEE, которая начинается после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, необходимо выполнить множество условий для санации и защиты имплантатов и замены только подвижных частей. Во-первых, инфекция должна начинаться остро (стадия I или стадия III), имплантаты должны быть стабильными, целостность мягких тканей не нарушена, микроорганизмы-возбудители не должны быть резистентны к антибиотикам, переносящим биопленки (рифампицин, ципрофлоксизин, фосфомицин). Лечение включает обширную синовэктомию, радикальную хирургическую обработку, ирригацию и замену подвижных частей после артротомии. Сообщается, что частота повторного заражения составляет 18%, 29% и 74% даже в опытных руках. Особенно если антибиотикорезистентность возбудителя высока, риск повторного заражения также очень высок. 

Одноэтапная ревизионная хирургия 

В последнее время растет интерес к одноэтапной ревизионной хирургии, особенно в Европе, поскольку она снижает стоимость лечения, улучшает функциональные результаты и повышает удовлетворенность пациентов. Есть много исследований, сообщающих, что вероятность успеха составляет от 75 до 100%. Однако она противопоказана при двух предыдущих одномоментных ревизиях и наличии рецидива, при наличии у больного симптомов системного сепсиса, при невозможности выделения возбудителя микроорганизма, при наличии у больного высокорезистентной инфекции типа полимикробной и /или MRSA, а также если у пациента имеются тяжелые поражения мягких тканей. Во время операции удаляются все материалы протеза тазобедренного сустава. После очищения инфицированных мягких тканей проводят реимплантацию. Имплантаты, которые повторно культивируются и удаляются во время операции, отправляются на обработку ультразвуком. Лечение антибиотиками продолжают в течение трех месяцев. 

Двухэтапная ревизионная хирургия 

Двухэтапная ревизия считается наиболее эффективным методом и золотым стандартом лечения PEE в Северной Америке и многих других центрах. В то время как показатель успеха составляет 88–96%, долгосрочный показатель успеха составляет 90% при использовании цементного спейсера, наполненного антибиотиками (Протез из акрилового цемента, наполненного антибиотиками – PROSTALAC) при 12-летнем наблюдении. Во время операции все имплантаты удаляются, инфицированные ткани очищаются, берутся культуры и помещается спейсер, наполненный антибиотиками. Через шесть-двенадцать недель приступают ко второму этапу и проводят реимплантацию. В период ожидания пациента обычно лечат антибиотиками в течение шести недель. По окончании лечения антибиотиками за пациентом наблюдают в течение двух недель без антибиотиков и проверяют уровни СРБ и СОЭ. Если маркеры воспаления высоки и у пациента есть признаки инфекции, может быть выполнена пункция. Идеальное время ожидания 10-12 недель. Продолжаются дискуссии о продолжительности лечения антибиотиками. Хотя есть исследования, в которых утверждается, что долгосрочная и краткосрочная антибиотикотерапия не отличаются друг от друга, во многих исследованиях сообщается, что парентеральную антибиотикотерапию следует продолжать в течение шести недель между первым и вторым этапом. 

При двухэтапной ревизии смертность и заболеваемость выше из-за нарушений мягких тканей, большей функциональной потери из-за операций и токсичности антибиотиков при длительном применении. Однако это также может быть связано с сопутствующими заболеваниями пациентов и борьбой с более сложными инфекциями. У пациентов после санации на первом этапе применяют антибиотические спейсеры. Таким образом, предотвращается образование избыточной рубцовой ткани, обеспечивается длина конечностей, стабильность суставов и баланс мягких тканей. Кроме того, удовлетворенность пациентов также высока, так как это позволяет раннюю мобилизацию и легче реабилитироваться. Кроме того, хирургический доступ более удобен на втором этапе. В общей практике спейсеры содержат высокие дозы антибиотиков, что обеспечивает высокую концентрацию дозы, которую нельзя вводить внутривенно. Существует два типа спейсеров: бессуставные (статические) и шарнирные (динамические). Без статического типа движений в суставах приводит к потере костной массы, атрофии мышц и артрофиброзу. Кроме того, динамические спейсеры позволяют двигаться суставам; таким образом, происходит меньшая потеря костной массы и образование рубцов, операция второго этапа становится легче. Удовлетворенность пациентов выше при использовании динамических спейсеров, но они могут вызывать такие осложнения, как переломы и вывихи. Существует два типа динамических спейсеров: готовые и изготавливаемые во время операции. Концентрация антибиотика в цементе высокая (>1 г в упаковке). Используются ванкомицин, тейкопланин, гентамин или тобрамицин, вопрос о том, когда выполнять операцию второго этапа, является отдельным вопросом. Реимплантация требует улучшения лабораторных, рентгенологических и клинических данных. Во время лечения антибиотиками следует еженедельно контролировать СОЭ и СРБ и следить за их постепенным снижением и возвращением к нормальным значениям. Однако воспалительных маркеров может быть недостаточно для выявления эрадикации инфекции. Также немаловажным фактором является то, чтобы место раны не было сухим и гиперемированным. В конце лечения подтверждено, что уровни ЭРГ и СРБ остаются в пределах нормальных значений при двухнедельном отсутствии антибиотиков. После этого этапа можно планировать второй этап. Если СРБ продолжает оставаться высоким, необходимо исследовать другие причины, кроме инфекции. 

Как правило, причиной высокого уровня СРБ является воспалительный артрит. Если у пациента нет болей в бедре и повышение СРБ не связано с инфекцией, пациенту следует назначить соответствующее лечение и начать второй этап после того, как СРБ вернется к норме. Если повышение уровня СРБ сохраняется, несмотря на лечение, антибиотикотерапия должна проводиться еще шесть недель. Если СРБ не возвращается к норме в конце этих вторых шести недель или если есть признаки инфекции, у пациента повторяется первый этап. Опять же, если результаты не улучшаются или имеется постоянная инфекция, которую невозможно вылечить, спейсеры удаляют и выполняют эндопротезирование по Гердлстоуну. На втором этапе у пациента удаляют спейсеры и обычно применяют бесцементный ревизионный тотальный протез тазобедренного сустава. При наличии у больного макроскопических признаков инфекции первый этап следует повторить. Берут культуру ткани и жидкости пациента, а удаленные спейсеры отправляют на культуру и обработку ультразвуком. Если посев отрицательный после второго этапа, переключитесь на пероральные антибиотики; Если культуры культивируются, следует продолжать внутривенную антибактериальную терапию. 

Поскольку каждый пациент и каждый инфицированный тотальный эндопротез тазобедренного сустава индивидуален, необходимо определить и применить к каждому пациенту соответствующее лечение. Важнейшей частью лечения является правильная санация инфицированных тканей и выделение возбудителя, а также начало соответствующего лечения инфекционистом. Если хирургической обработки недостаточно, эрадикация инфекции невозможна. При острых инфекциях санация может быть выполнена, если компоненты стабильны. Если возбудитель изолирован и у пациента нет проблем с мягкими тканями, можно планировать одноэтапную ревизию, которая является золотым стандартом в лечении ЭЭБ тазобедренного сустава. В своем исследовании Oussedik и др. выполнили одноэтапную ревизию у 12 из 52 пациентов и двухэтапную ревизию у оставшихся 39; Реинфекция не наблюдалась у пациентов, перенесших одноэтапную ревизию, в то время как повторное инфицирование наблюдалось у двух пациентов, перенесших двухэтапную ревизию. Функциональные результаты и удовлетворенность пациентов были значительно выше в одноэтапной группе. Однако пациенты двухэтапной группы были либо инфицированы более вирулентными агентами, либо имели полимикробные инфекции. Поскольку две группы не эквивалентны в этом исследовании, их нельзя сравнивать друг с другом и невозможно сделать определенный вывод. Недавно было опубликовано два обзора на эту тему. Beswick и соавторы выявили реинфекцию у 8,6% из 1225 пациентов, перенесших одноэтапную ревизию, в то время как повторное инфицирование наблюдалось у 10,2% из 1188 пациентов, перенесших двухэтапную ревизию. 

В другом исследовании Леонар и др. оценили ликвидацию инфекции и функциональные результаты и обнаружили, что частота рецидивов инфекции составляет 16,8% и 10,6% при одноэтапных и двухэтапных ревизиях соответственно. Достоверных функциональных различий в обеих группах не было. В обоих исследованиях авторы отметили, что общее качество исследований было низким, рандомизация не проводилась, а сравнение результатов было затруднено из-за различий в определениях и методологии. Кроме того, очень немногие исследования оценивали клинические исходы. В исследовании, основанном на норвежских регистрах эндопротезирования, Engesæeter и др. сравнили относительный риск повторной ревизии у пациентов, прошедших одноэтапную ревизию, по сравнению с пациентами, прошедшими двухэтапную ревизию. Соответственно, риск ревизии по любой причине оказался выше в 1,4 раза, а риск ревизии по поводу инфекции — в 2 раза, в результате чего при РЭЭ невозможно было согласовать идеальное лечение. Одноэтапная ревизия может быть применена у отдельных пациентов, отвечающих указанным критериям, но отдаленные последствия этого неизвестны. Двухэтапная ревизия является наиболее предпочтительным методом лечения на сегодняшний день. 

 Имеются исследования, показывающие хорошие долгосрочные функциональные результаты и успешную эрадикацию инфекции при ревизиях с использованием динамических спейсеров. Двухэтапная ревизия является единственным методом выбора, особенно при полимикробных инфекциях, резистентных агентах и когда одноэтапная ревизия противопоказана.