Спинальная мышечная атрофия (СМА)

Спинальная мышечная атрофия (СМА) -  это генетическое заболевание, которое вызывает мышечную слабость. Существует пять типов спинальной мышечной атрофии, которые различаются по степени тяжести и возрасту начала заболевания. Лекарства от СМА не существует, но определенные методы лечения и лекарства могут помочь контролировать симптомы.

Что такое спинальная мышечная атрофия

Спинальная мышечная атрофия (СМА) представляет собой группу генетических (унаследованных) нервно-мышечных расстройств, которые приводят к слабости и атрофии определенных мышц. 

СМА включает в себя потерю определенного типа нервных клеток в спинном мозге, называемых нижними двигательными нейронами или клетками передних рогов. Эти клетки контролируют движение мышц. Без этих двигательных нейронов мышцы не получают нервные сигналы, которые заставляют их двигаться.

Слабость при СМА, как правило, более выражена в мышцах, которые расположены близко к центру вашего тела (проксимальные мышцы), чем в мышцах, которые находятся дальше от центра вашего тела (дистальные мышцы). Мышечная слабость, как правило, ухудшается со временем.

Типы СМА

Существует пять типов СМА. Медицинские работники классифицируют их на основе возраста начала заболевания, а также тяжести и продолжительности жизни больного. Типы включают в себя:

СМА 0 го типа (врожденная СМА). Это редкий тип, который поражает плод еще до рождения. До рождения обычно наблюдается снижение двигательной активности плода. При рождении у младенцев с типом 0 наблюдается выраженная мышечная слабость и, как правило, развивается дыхательная недостаточность. Смерть обычно наступает при рождении или в течение первого месяца жизни.

СМА 1 го типа (тяжелая СМА). Около 60% случаев СМА относятся к 1 му типу, также называемому болезнью Верднига-Хоффмана. Симптомы возникают в течение первых шести месяцев жизни ребенка и включают в себя ограниченный контроль головы и снижение мышечного тонуса (гипотония). У младенцев с СМА 1го типа также возникают трудности с глотанием и дыханием. Без поддержки дыхания дети с СМА 1го типа умирают до своего второго дня рождения.

СМА 2 го типа (промежуточная СМА). Симптомы СМА 2 го типа (также называемой болезнью Дубовица) появляются в возрасте от шести до 18 месяцев жизни ребенка. Симптомы включают в себя гипотонию и мышечную слабость, которая, как правило, больше затрагивает ноги, чем руки. Дети со СМА 2 го типа могут сидеть, но не могут ходить. Около 70% людей с 2 м типом  доживают до 25 лет, некоторые доживают до 30 лет. Основной причиной смерти являются проблемы с дыханием.

СМА 3 го типа (легкая СМА). Симптомы СМА 3 го типа (также называемой болезнью Кугельберта-Веландер) появляются после первых 18 месяцев жизни ребенка. Симптомы 3 го типа включают в себя слабость мышц нижних конечностей, что приводит к трудностям при ходьбе. Люди со СМА 3го типа не склонны к развитию проблем с дыханием, и это заболевание обычно не влияет на продолжительность их жизни.

СМА 4го типа (взрослая СМА). Это самая легкая форма СМА.  Обычно она не проявляется до 21 года. Симптомы мышечной слабости прогрессируют медленно, поэтому большинство людей с 4 м типом остаются подвижными. Обычно этот тип не влияет на продолжительность жизни.

Насколько распространена СМА

Хотя СМА считается редкостью, это второе по распространенности тяжелое наследственное заболевание, которое встречается у младенцев и детей, после муковисцидоза. Исследователи подсчитали, что оно поражает от 1 из 6000 до 1 из 11 000 живорожденных младенцев. СМА примерно в два раза чаще встречается у белых и азиатов, чем у чернокожих и латиноамериканцев.

Симптомы СМА

В целом, основным симптомом СМА является мышечная слабость, как правило, в мышцах, расположенных ближе всего к центру тела. Но симптомы различаются в зависимости от типа.

Симптомы СМА 0 го типа включают в себя:

• Снижение двигательной активности плода.
• Артрогрипоз.
• Снижение мышечного тонуса (гипотония).
• Тяжелая мышечная слабость.
• Тяжелые проблемы с дыханием.

Симптомы СМА 1 го типа включают в себя:

• Ограниченный контроль головы.
• Гипотонию.
• Отсутствие рефлексов (арефлексию).
• Неспособность сидеть без поддержки.
• Ненормальный характер дыхания и колоколообразную грудную клетку.
• Затрудненное глотание, что может привести к проблемам роста (отставание в развитии).
• Слабость лицевых мышц. Это развивается позже.

Симптомы СМА 2 го типа включают в себя:

• Гипотонию и арефлексию. 
• Прогрессирующую мышечную слабость, которая затрагивает ноги ребенка больше, чем руки.
• Сколиоз.
• Мышечную слабость в груди ребенка, которая может привести к рестриктивному заболеванию легких.
• Резкие движения в руках ребенка (полиминимиоклонус).
• Скованность в челюстном суставе ребенка из-за сращения костей (анкилоз).
• Контрактуры суставов.

Симптомы СМА 3 го типа в основном включают в себя прогрессирующую мышечную слабость, которая затрагивает ноги ребенка больше, чем руки.

Основным симптомом СМА 4 го типа является легкая слабость в ногах.

Что вызывает спинальную мышечную атрофию (СМА)

СМА - это генетическое заболевание, что означает, что вы наследуете гены, которые вызывают это заболевание, от своих биологических родителей. 

Мутации (изменения) в гене SMN1 (выживший двигательный нейрон 1) вызывают все типы спинальной мышечной атрофии. Количество копий гена SMN2, которые у вас есть, изменяет тяжесть заболевания.

Здоровый ген SMN1 вырабатывает белок SMN. Двигательным нейронам нужен этот белок для выживания и правильного функционирования. Если у вас СМА, ваш организм не вырабатывает достаточно белка SMN, поэтому ваши двигательные нейроны уменьшаются и умирают. В результате ваш мозг не может контролировать произвольные движения, особенно движения головы, шеи, груди и ног.

Ген SMN2 также вырабатывает небольшое количество белка SMN. У человека может быть до восьми копий гена SMN2. Наличие нескольких копий гена SMN2 обычно приводит к менее выраженным симптомам СМА, поскольку дополнительные гены восполняют отсутствующий белок SMN1.

Тип наследования СМА

Вы наследуете СМА по аутосомно-рецессивному типу, что означает, что оба ваших биологических родителя передают мутации в гене SMN1. В большинстве случаев биологические родители человека с аутосомно-рецессивным заболеванием несут по одной копии мутировавшего гена. Но эти носители обычно не имеют симптомов заболевания. В общей популяции мутации гена SMN1 распространены. Среди белых людей 1 из 50 может быть носителем.

В редких случаях вы можете унаследовать мутацию гена SMN1 от одного родителя и приобрести новую мутацию в другой копии гена во время эмбрионального развития.

Как диагностируется СМА

Чтобы начать процесс диагностики, врач спросит вас о вашей истории болезни или истории болезни вашего ребенка, и симптомах. Затем он проведет физический и неврологический осмотры.

Если ваш врач подозревает СМА, то основным тестом, который может подтвердить это, является генетическое тестирование. Этот анализ крови может подтвердить 95% случаев СМА, выявляя проблемы с геном SMN1. В каждом из 50 штатов США теперь регулярно проводится скрининг новорожденных на СМА.

Некоторые симптомы СМА напоминают симптомы других нервно-мышечных расстройств, таких как мышечная дистрофия. Если ваш врач не сразу заподозрит СМА, то он может порекомендовать вам любой из следующих тестов, чтобы найти причину:

• Анализ крови на креатинкиназу. Разрушающиеся мышцы выделяют этот фермент в ваш кровоток. Но при СМА его уровни, как правило, нормальные, в отличие от других нервно-мышечных расстройств.
• Электромиограмма (ЭМГ) и исследование нервной проводимости. Эти тесты измеряют электрическую активность ваших мышц и нервов.
• Биопсия мышц. В редких случаях ваш врач может запросить биопсию мышц. Эта процедура включает в себя удаление небольшого количества вашей мышечной ткани и отправку его в лабораторию для исследования.

Диагностика спинальной мышечной атрофии во время беременности

Если вы беременны и у вас в семье есть родственники, страдающие СМА, пренатальное генетическое тестирование может помочь проверить, есть ли у развивающегося плода это заболевание. Пренатальные тесты на СМА включают в себя:

• Амниоцентез. Во время амниоцентеза ваш лечащий врач вводит тонкую иглу в ваш живот, чтобы извлечь небольшое количество амниотической жидкости. Патологоанатом проверяет образец на СМА. Этот тест проводится после 14-й недели беременности.
• Биопсия ворсин хориона (БВХ). Ваш врач берет небольшой образец ткани из плаценты через шейку матки или живот. Патологоанатом проверяет образец на СМА. БВХ может проводиться уже на 10-й неделе беременности.

Лечение СМА

К сожалению, лекарства от СМА не существует. Лечение СМА в основном направлено на устранение симптомов и предотвращение осложнений. Терапия симптоматического лечения может включать в себя:

• Физиотерапию, которая может помочь улучшить осанку, предотвратить неподвижность суставов и замедлить мышечную слабость.
• Трудотерапию, которая может улучшить вашу способность выполнять повседневные задачи.
• Вспомогательные устройства, такие как ортопедические скобы, костыли, ходунки и инвалидные коляски.
• Терапию при проблемах с речью и глотанием.
• Зонд для кормления, если глотание слишком сложно и/или опасно.
• Вспомогательную вентиляцию легких при проблемах с дыханием.

Лекарства от СМА

В период с 2016 по 2020 год Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило методы лечения, которые могут значительно улучшить течение СМА.  Они включают в себя:

• Терапию, изменяющую течение заболевания. Эти препараты стимулируют выработку белка SMN2. FDA одобрило препарат Nusinersen (Spinraza) как для детей, так и для взрослых. Медицинский работник вводит препарат в пространство вокруг позвоночного канала. Другое лекарство, рисдиплам (Evrysdi), помогает людям с СМА в возрасте 2 месяцев и старше. Рисдиплам принимается ежедневно перорально.
• Генную заместительную терапию. Детям младше 2 лет может быть полезно однократное внутривенное вливание препарата под названием onasemnogene abeparvovec-xioi (Zolgensma). Эта терапия заменяет отсутствующий или неисправный ген SMN1 функционирующим геном.

Эти новые методы лечения могут быть особенно эффективными, если начать их рано, даже до появления симптомов СМА. Учитывая доступность этих методов лечения, в Соединенных Штатах теперь проводится плановый скрининг новорожденных на СМА.

Ваш ребенок также может принять участие в клиническом исследовании СМА. Поговорите с лечащим врачом вашего ребенка, чтобы узнать об этом подробнее. 

Возможно ли предотвратить СМА

СМА - это наследственное заболевание, поэтому его обычно невозможно предотвратить. Но генетическое тестирование может помочь вам оценить ваши шансы на то, что у вас будет биологический ребенок с СМА.

Тестирование на носительство СМА доступно с помощью генетического теста. Если вы или ваш партнер являетесь носителем мутировавшего гена, вызывающего СМА, генетический консультант может объяснить вам вероятность того, что у вашего ребенка будет СМА или он станет носителем.

Вы можете предпринять шаги до беременности, чтобы снизить риск передачи СМА. Процесс, называемый предимплантационной генетической диагностикой (ПГД), выявляет эмбрионы, у которых нет мутировавшего гена. Ваш лечащий врач имплантирует здоровые эмбрионы во время экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Прогноз для человека со СМА

Прогноз (перспективы) для человека со СМА зависит от типа заболевания. Ваша медицинская команда может дать вам лучшее представление о том, чего ожидать, исходя из вашей ситуации или ситуации вашего ребенка.

Осложнения СМА

Со временем дети со СМА испытывают прогрессирующую мышечную слабость и потерю мышечного контроля. 

Возможные осложнения включают в себя:

• Переломы костей, вывих бедра и сколиоз.
• Недоедание и обезвоживание из-за проблем с приемом пищи и глотанием.
• Инфекции грудной клетки, такие как аспирационная пневмония, из-за проблем с глотанием.
• Слабые легкие и проблемы с дыханием, которые могут потребовать респираторной поддержки (вентиляции).
• Люди со СМА также склонны к метаболическому ацидозу, особенно в периоды болезни или голодания. Исследователи не знают точно, почему именно это происходит.

Продолжительность жизни человека со СМА

Продолжительность жизни человека с СМА во многом зависит от типа:

• СМА 0 го типа приводит к смерти при рождении или в течение первого месяца жизни.
• СМА 1 го типа часто приводит к смерти в возрасте до 2 лет без поддержки дыхания.
• Продолжительность жизни при СМА 2 го типа варьируется, но обычно составляет от 20 до 40 лет.
• СМА 3 го и 4 го типа обычно не влияют на продолжительность жизни.

Важно отметить, что доказано, что модифицирующая болезнь и генная заместительная терапия существенно улучшают выживаемость при СМА 1 го типа. Ваша медицинская команда сможет дать вам лучшее представление о том, чего именно ожидать в вашем конкретном случае.

Как ухаживать за ребенком со СМА

Если у вашего ребенка СМА, то важно отстаивать его интересы, чтобы он получал наилучшую медицинскую помощь и как можно больше доступа к терапии. Защита интересов может помочь ему иметь наилучшее возможное качество жизни.

Вы и ваша семья также можете рассмотреть возможность присоединения к группе поддержки, чтобы познакомиться с другими людьми, которые могут понять ваш опыт.

Какие вопросы мне следует задать своему лечащему врачу

Если у вас или вашего ребенка СМА, может быть полезно задать своему лечащему врачу следующие вопросы:

• Какой тип СМА у меня или моего ребенка?
• Какой прогноз для этого типа СМА?
• Какое наилучшее лечение для этого типа СМА?
• Какие риски и побочные эффекты лечения?
• Подвержены ли другие члены моей семьи риску заболеть СМА? Если да, то следует ли нам пройти генетические тесты?
• Какой тип постоянного ухода понадобится мне или моему ребенку?
• На какие признаки осложнений мне следует обратить внимание?

Понимание, что у вашего ребенка диагноз “спинальная мышечная атрофия (СМА)” может стать ошеломляющим. Знайте, что ваша медицинская команда будет рядом с вами, чтобы объяснить, что этот диагноз означает для здоровья и будущего вашего ребенка. Важно убедиться, что вы и ваша семья получаете необходимую поддержку и справляетесь с диагнозом.