Trajtimi Ne Revizion Të Dyfishtë

Opsionet e trajtimit për PJI që ndodh pas zëvendësimit të ijeve përfshijnë: shtypja e antibiotikëve, debridementi kirurgjik, rishikimi me një fazë, rishikimi me dy faza dhe artroplastika/amputimi me rezeksion.

Shtypja E Antibiotikëve

Shtypja e infeksionit vetëm me antibiotikë pa kirurgji mund të aplikohet vetëm në pacientët që nuk mund t'i nënshtrohen operacionit për shkak të sëmundjeve shoqëruese, në pacientët që nuk pranojnë trajtim kirurgjik, në rastet kur operacioni teknikisht nuk është i mundur dhe në rastet kur infeksioni mund të shtypet me antibiotikë jo toksikë të marrë nga goja. Qëllimi këtu është të shtypni infeksionin, jo ta zhdukni atë. Megjithëse infeksioni shtypet me trajtim mjekësor dhe dhimbja e pacientëve zvogëlohet, kushtet funksionale afatgjata janë më të këqija se në pacientët që iu nënshtruan një operacioni revizioni. Debridementi dhe mbrojtja e implanteve: Në PJI që fillon në mënyrë akute pas protezës totale të kofshës, duhet të plotësohen shumë kushte për të kryer debridement dhe për të mbrojtur implantet dhe për të zëvendësuar vetëm pjesët e lëvizshme. Para së gjithash, infeksioni duhet të fillojë në mënyrë akute (faza I ose faza III), implantet duhet të jenë të qëndrueshme, integriteti i indeve të buta duhet të jetë i paprekur dhe mikroorganizmi shkaktar nuk duhet të jetë rezistent ndaj antibiotikëve (rifampicina, ciprofloksicina, fosfomycina) që kalojnë. në biofilm. Në mjekim, pas artrotomisë, kryhet sinoviektomia ekstensive, debridementi radikal, ujitja dhe zëvendësimi i pjesëve të lëvizshme. Shkalla e riinfeksionit është raportuar si 18%, 29% dhe 74% edhe në duar me përvojë. Sidomos nëse agjenti ka rezistencë të lartë ndaj antibiotikëve, rreziku i ri-infeksionit është gjithashtu shumë i lartë.

Rishikimi Me Një Fazë

Kohët e fundit, interesi për kirurgjinë e rishikimit me një fazë është rritur, veçanërisht në Evropë, pasi redukton kostot e trajtimit, siguron rezultate më të mira funksionale dhe rrit kënaqësinë e pacientit. Ka shumë studime që raportojnë se shkalla e suksesit është midis 75-100%. Megjithatë, është kundërindikuar nëse një rishikim me një fazë është kryer dy herë më parë dhe ka pasur një përsëritje, nëse pacienti ka simptoma të sepsës sistemike, nëse mikroorganizmi shkaktar nuk mund të izolohet, nëse pacienti ka polimikrobik dhe/ose të lartë infeksion rezistent si MRSA dhe nëse pacienti ka çrregullime serioze të indeve të buta.Gjatë operacionit hiqen të gjitha materialet protetike në ijë. Pasi të pastrohen indet e buta të infektuara, kryhet riimplantimi. Implantet, të cilat kultivohen dhe hiqen sërish gjatë operacionit, dërgohen në sonikacion. Trajtimi me antibiotikë vazhdon për tre muaj.

Rishikimi I Dyfishtë

Rishikimi me dy faza konsiderohet metoda më efektive dhe standardi i artë për trajtimin e PJ në Amerikën e Veriut dhe shumë qendra të tjera. Ndërsa shkalla e suksesit është 88-96%, shkalla e suksesit afatgjatë me çimento ndarës të ngarkuar me antibiotikë (Proteza e çimentos akrilike të ngarkuar me antibiotikë - PROSTALAC) është 90% në ndjekjen 12-vjeçare. Gjatë operacionit, të gjitha implantet hiqen, indet e infektuara debridohen, merren kulturat dhe vendoset një ndarës i ngarkuar me antibiotikë. Pas gjashtë deri në dymbëdhjetë javë, fillon faza e dytë dhe kryhet ri-implantimi. Gjatë periudhës së pritjes, pacienti zakonisht trajtohet me antibiotikë për gjashtë javë. Në përfundim të trajtimit me antibiotikë, pacienti monitorohet për dy javë pa antibiotikë dhe kontrollohet niveli i CRP dhe ESR. Nëse shënuesit inflamatorë janë të lartë dhe pacienti ka shenja infeksioni, mund të kryhet një punksion. Periudha ideale e pritjes është 10-12 javë.Diskutimet vazhdojnë rreth kohëzgjatjes së trajtimit me antibiotikë. Ndërsa ka studime që thonë se trajtimi afatgjatë dhe afatshkurtër me antibiotikë nuk ndryshojnë, shumë studime kanë raportuar se trajtimi parenteral me antibiotikë duhet të vazhdojë për gjashtë javë midis fazës së parë dhe të dytë.

Në rishikimin me dy faza, çrregullimi i indeve të buta, humbja më e madhe funksionale e pacientit për shkak të operacionit dhe vdekshmëria dhe sëmundshmëria për shkak të toksicitetit të antibiotikëve afatgjatë janë më të zakonshme. Megjithatë, kjo mund të varet edhe nga sëmundjet shoqëruese të pacientëve dhe lufta kundër një infeksioni më kompleks.Pasi kryhet debridementi në fazën e parë, te pacientët përdoren ndarës me antibiotikë. Kështu, parandalohet formimi i indit të tepërt të mbresë, sigurohet gjatësia e gjymtyrëve, stabiliteti i kyçeve dhe ekuilibri i indeve të buta. Përveç kësaj, duke qenë se lejon mobilizimin e hershëm dhe rehabilitimi është më i lehtë, kënaqësia e pacientit është gjithashtu e lartë. Për më tepër, qasja kirurgjikale është më komode në fazën e dytë. Në praktikën e përgjithshme, ndarësit përmbajnë doza të larta antibiotikësh, duke siguruar kështu një përqendrim shumë të lartë për t'u dhënë në mënyrë intravenoze. Ekzistojnë dy lloje të ndarësve: joartikulues (statikë) dhe artikulues (dinamikë). Nuk ka lëvizje të përbashkët në tipin statik; Si pasojë, zhvillohet humbja e kockave, atrofia e muskujve dhe artrofibroza. Përveç kësaj, ndarësit dinamikë lejojnë lëvizjen e kyçeve; Kështu, ndodh më pak humbje kockore dhe formimi i mbresë, duke e bërë më të lehtë operacionin e fazës së dytë. Kënaqësia e pacientit është më e lartë me ndarësit dinamikë, por mund të shkaktojë komplikime të tilla si fraktura dhe dislokim. Ekzistojnë dy lloje të ndarësve dinamikë: ndarës të gatshëm dhe ata të përgatitur gjatë operacionit. Përqendrimi i antibiotikëve në çimento është i lartë (>1 g për paketë). Përdoret vankomicina, teikoplanina dhe gentamina ose tobramicina, se kur do të kryhet operacioni në fazën e dytë është një çështje e veçantë për diskutim. Për riimplantimin, gjetjet laboratorike, radiologjike dhe klinike duhet të jenë përmirësuar. Gjatë trajtimit me antibiotikë, ESR dhe CRP duhet të monitorohen çdo javë dhe duhet vëzhguar që gradualisht të ulen dhe të kthehen në vlerat normale. Megjithatë, shënuesit inflamatorë mund të jenë të pamjaftueshëm për të zbuluar çrrënjosjen e infeksionit. Është gjithashtu një faktor i rëndësishëm që zona e plagës të mos jetë e thatë dhe hiperemike. Në përfundim të trajtimit pritet dy javë pa dhënë antibiotikë dhe konfirmohet se nivelet e ERH dhe CRP mbeten në vlera normale. Pas kësaj faze mund të planifikohet faza e dytë. Nëse CRP vazhdon të jetë e lartë, duhet të hetohen shkaqe të tjera përveç infeksionit.

Në përgjithësi, CRP e lartë shkaktohet nga artriti inflamator. Nëse pacienti nuk ka dhimbje në ijë dhe CRP e ngritur nuk mendohet se është për shkak të infeksionit, pacientit duhet t'i jepet trajtimi i duhur dhe duhet filluar faza e dytë pasi CRP të kthehet në normalitet. Nëse rritja e CRP vazhdon pavarësisht trajtimit, trajtimi me antibiotikë duhet të administrohet edhe për gjashtë javë të tjera. Nëse CRP nuk kthehet në normale pas gjashtë javëve të dyta ose nëse ka shenja infeksioni, faza e parë përsëritet për pacientin. Përsëri, nëse gjetjet nuk përmirësohen ose nëse ka një infeksion rezistent që nuk mund të trajtohet, hiqen ndarësit dhe kryhet artroplastika e Girdlestone. Në fazën e dytë, pacientit i hiqen ndarësit dhe në përgjithësi aplikohet një protezë totale e kofshës pa çimento. Nëse pacienti ka shenja makroskopike të infeksionit, faza e parë duhet të përsëritet. Merren kulturat e indeve dhe lëngjeve të pacientit, dhe ndarësit e hequr dërgohen për kulturë dhe sonikacion. Nëse kulturat janë negative pas fazës së dytë, fillohen antibiotikët oralë; Nëse kulturat tregojnë rritje, trajtimi me antibiotikë intravenoz duhet të vazhdohet.

Si Të Planifikoni Kirurgjinë E Rishikimit?

Shumë metoda janë përshkruar në trajtimin e PJI të hip. Meqenëse çdo pacient dhe çdo zëvendësim total i ijeve të infektuara është i ndryshëm, duhet të përcaktohet dhe zbatohet trajtimi i duhur për pacientin. Pjesa më e rëndësishme e trajtimit është pastrimi i duhur i indeve të infektuara, izolimi i agjentit dhe fillimi i trajtimit të duhur nga një specialist i sëmundjeve infektive. Nëse debridementi nuk është i mjaftueshëm, çrrënjosja e infeksionit nuk mund të arrihet. Në infeksionet me fillimin akut, debridementi mund të kryhet nëse komponentët janë të qëndrueshëm. Nëse agjenti shkaktar është i izoluar dhe pacienti nuk ka probleme me indet e buta, mund të planifikohet një rishikim me një fazë.Rishikimi me dy faza është standardi i artë në trajtimin e PJI të hipit. Në studimin e tyre, Oussedik et al. kryen rishikim me një fazë në 12 nga 52 pacientë dhe rishikim me dy faza në 39 pacientët e mbetur; Ndërsa riinfeksioni nuk u vu re në pacientët që iu nënshtruan rishikimit me një fazë, riinfeksion u vu re në dy nga pacientët që iu nënshtruan rishikimit me dy faza. Rezultatet funksionale dhe kënaqësia e pacientit u gjetën të ishin dukshëm më të larta në grupin me një fazë. Megjithatë, në grupin me dy faza, pacientët ose ishin të infektuar me faktorë më virulentë ose u vërejtën infeksione polimikrobike. Duke qenë se dy grupet në këtë studim nuk janë ekuivalente, nuk mund të krahasohen me njëri-tjetrin dhe nuk është e mundur të nxirret një përfundim përfundimtar. Kohët e fundit janë publikuar dy komente mbi këtë temë. Ndërsa Beswick et al gjetën riinfeksion në 8.6% të 1225 pacientëve të trajtuar me rishikim me një fazë, riinfeksioni u vu re në 10.2% nga 1188 pacientë të trajtuar me rishikim të dyfishtë.

Në një rishikim tjetër, Leonar et al vlerësuan çrrënjosjen e infeksionit dhe rezultatet funksionale dhe zbuluan se shkalla e përsëritjes së infeksionit ishte 16.8% dhe 10.6% respektivisht në rishikimet me një fazë dhe me dy faza. Asnjë ndryshim i rëndësishëm funksional nuk u zbulua në asnjërin grup. Në të dy studimet, autorët vunë re se cilësia e përgjithshme e studimeve ishte e ulët, rastësia nuk u krye dhe rezultatet ishin të vështira për t'u krahasuar për shkak të dallimeve në përkufizime dhe metodologji. Për më tepër, shumë pak nga studimet vlerësuan rezultatet klinike. Në studimin e tyre bazuar në regjistrat norvegjezë të artroplastikës, Engesæeter et al. krahasuan rrezikun relativ të rishikimit të përsëritur në pacientët e trajtuar me rishikim në një fazë me ata që trajtohen me rishikim të dyfishtë. Rrjedhimisht, rreziku i rishikimit për çfarëdo arsye është gjetur të jetë 1.4 herë më i lartë dhe rreziku i rishikimit për shkak të infeksionit është gjetur të jetë dy herë më i lartë. Si rezultat, një trajtim ideal për PJI nuk është rënë dakord. Rishikimi me një fazë mund të aplikohet në një grup të përzgjedhur pacientësh që plotësojnë kriteret e specifikuara, por rezultatet e tij afatgjata nuk dihen. Rishikimi me dy faza është trajtimi më i preferuar sot.

Ka studime që tregojnë se rishikimet e bëra duke përdorur ndarës dinamikë kanë rezultate të mira funksionale afatgjata dhe çrrënjosje të suksesshme të infeksionit. Veçanërisht në infeksionet polimikrobike, agjentët rezistent dhe në rastet kur revizioni me një fazë është kundërindikuar, rishikimi me dy faza është i vetmi trajtim që duhet zgjedhur.