Migren, tüm baş ağrısı tipleri içinde doktora en fazla başvuru
nedeni olan durumdur. Migren tanısı için özel bir laboratuvar testi veya
radyolojik inceleme yoktur. Kadınların yaklaşık %20'sinin, erkeklerin ise
%8'inin migrenli olduğu bilinmektedir. Atak sırasındaki olumsuz etkileri
dışında okul ve iş performansında düşme ve sosyal problemler gibi kronik
etkileri vardır.
Karakteristik özellikleri tekrarlayıcı olması, atağın ilaçsız
olarak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az), tek yanlı oluşu (%80 hastada),
zonklayıcı olması, atak sırasında sıklıkla ışıktan ve sesten rahatsızlık,
merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artış, ağrıya sıklıkla bulantı
veya kusmanın eşlik etmesi, ağrının orta şiddette veya şiddetli olmasıdır.
Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit olmaksızın ortaya çıkarken (aurasız migren), migrenli hastaların
%10–15 kadarında ağrıların hemen öncesinde 5–60 dakika arası süren, geçici
nörolojik belirtiler görülebilir (auralı
migren).
En sık görsel (görme alan kaybı, beyaz ışıklar ya da kırık
çizgiler görme gibi) veya dilde, yüzde, kolda uyuşma, güçsüzlük, konuşmada
bozulma gibi bulguların birkaçı veya baş dönmesi gibi diğer arka sistem
bulguları, hatta uyanıklık kusuru şeklinde aura olabilir. Hemen ardından veya 1
saat içinde ağrı ortaya çıkabilir ya da nadiren aurayı başağrısı izlemeyebilir.
Migren atakları çoklukla ataklar
şeklinde gelirken, en az 3 aydır her gün veya günaşırı olacak şekilde
kronikleşmiş olarak da görülebilir.
Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla baş ağrısı sadece şiddetli
ağrı boyutu ile değerlendirilmektedir. Oysa ağrı, migrenin sadece bir dönemi
olup, migreni beyindeki fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak şekillenen ve farklı dönemler
içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur.
Migrenin bu dönemlerini, ağrı öncesinde ortaya çıkan ve kişinin duygu durumunda
veya kognitif işlevlerinde değişikliklerle şekillenen, kimi zaman da otonom ve
sistemik belirtilerinin eşlik ettiği premonitör (öncü) semptomları içeren prodrom dönemi, varsaaura dönemi, ardından ağrının başlaması,
ağrının yaşandığı dönem ve ağrının sonlanması ile şekillenen“ağrı” dönemi ve son olarak da postdrom dönemi olarak sıralayabiliriz .
Hastadan iyi bir öykü alındığında migrenlilerin yaklaşık %50-60’ında prodrom
(öncü) belirtilerinin bir ya da daha fazlasıyla karşılaşıldığı görülecektir.
Migrenin
Prodrom (öncü) Döneminde Rastlanabilen Semptomlar:
Aşırı
duyarlılık-tepkisellik, depresif duygu durumu
Öfori,
nadiren hiperaktive
Durgunluk/donukluk,konsantrasyon ve
dikkatte azalma, düşüncede yavaşlama
Kelime
bulma güçlüğü, konuşurken takılma
Artmış
ışık, ses, koku duyarlılığı
Esneme, uyuma isteği
Halsizlik
Açlık,
tatlı yeme isteği, iştah artışı veya iştahsızlık
Aşırı
su içme, vücutta su tutulması, sık idrara çıkma
Karında
şişlik hissi, kabızlık veya ishal hali, göz yaşarması
Migren
Genetiği
Son yıllarda başağrısı, özellikle de migren genetiği konusunda
önemli gelişmeler olmuştur. Bugün için migren, genetik faktörlerin çevresel
faktörlerle etkileşim gösterdiği kompleks çok genli (poligenik) bir
hastalık olarak kabul edilmektedir. Auralı migrende genetik faktörlerin aurasız
migrene göre daha fazla rolü olduğu konusunda çeşitli bulgular vardır. Migrenin ailesel özellik gösterdiği uzun
zamandır bilinmektedir.
Bazı Özel
Migren Tipleri
Kronik (süregen)Migren
Hastanın en az 3 ay
süreyle, ayda 15 veya daha fazla gün başağrısı yaşaması ve bu başağrılarından
en az 8 gününün migren özellikleri taşıması kronik migren olarak
tanımlanmaktadır . Auralı ya da aurasız ataklar olabilir ve başağrısına bağlı
kısıtlılığı en yoğun yaşayan gruplardandır. Başağrısı migren veya gerilim tipi
özelliklerini gösterebilir. Genellikle yoğun olarak ağrı kesici kullanımı söz
konusudur. Hemen hergün başağrısından yakınan bu hastaların klinik tablolarını
anlayabilmek ve ayırıcı tanı yapabilmek için başağrısı günlüğü mutlaka
gereklidir.
Vestibüler Migren (Migrenöz
Vertigo)
Migren tanılı hastaların yaklaşık %10’unda vestibüler migren
tanısı için yeterli bulgular olduğu bildirilmektedir.
Menstrüel (Adetle ilgili)Migren
Kesin tanımlamalar değişmekle birlikte menstrüel migren tanımı
perimenstrüel dönemde oluşan migren ataklarını tanımlamaktadır. Klinik
gözlemler, migren başağrılarının menstrüel dönem öncesinde daha sık ve daha
şiddetli olduğunu ortaya çıkarmıştır. Bu başağrıları diğer migren
başağrılarının cevap verdiği tedavilere dirençli kalabilir, uzayabilir ve çok
daha şiddetli olabilir. Menstrüasyon sırasında migren atakları sık
görülmesine karşın, eğer atakların %90’ı menstrüasyon sırasında oluyorsa bu
menstrüel migren adını alır.Migren riski adetin ilk 3 günü daha
fazladır. Bu tablonun altında östrojene ilişkin döngülerin yattığı düşünülmekle
birlikte net olarak kanıtlanmış bir mekanizma yoktur.
Migrene eşlik
edebilecek durumlar
Depresyon
İnflamatuar Barsak Hastalıkları
Fibromiyalji: Migren
hastalarının yaklaşık üçte birine fibromiyalji de eşlik etmekte
Epilepsi:
İnme:Migren
hastaları arasında özellikle auralı migreni olanlarda vasküler olaylar daha sık
görülmektedir. Migren, özellikle inme ve miyokard infarktüsü gibi vasküler
patolojiler için bir risk faktörü olarak kabul edilmekte,
Migren
Tedavisi
Migren nedeniyle hastaların hayat kalitesi belirgin derecede
düşer, atakların tedavi edilmesi çoğunlukla gereklidir.Ayrıca tablonun sıklığı
ile birlikte düşünüldüğünde migren atağı sırasında hastanın işini yapamaz
duruma gelmesi toplumsal anlamda da kayıplara yol açmaktadır. Migren tanısı
koyulduktan sonra hastaya migrenin hayatı tehdit eden bir beyin hastalığı
olmadığı ve tedavisinin belli bir düzene göre ve hekimle işbirliği içinde
yapılması gerektiği açıklanmalıdır. Son yıllarda yapılan epidemiyolojik
çalışmalar özellikle auralı migrenin 45 yaş altı kadınlarda artmış bir iskemi
riski (3,8-6,2 kat) yarattığını göstermiştir. Bu durum sigara ve diğer risk
faktörleri bulunduğunda artmaktadır ve bu nedenle hastalar
bilgilendirilmelidir. Migrenli olgularda sessiz infarktların ve sessiz ak
akmadde lezyonlarının da artmış olduğu gösterilmiştir
Karanlık ve sakin bir odada, buz paketi koyarak dinlenmek ağrının
giderilmesini kolaylaştırır. Eğer uyunabilirse genellikle hasta ağrıdan
kurtulmuş olarak uyanır. Hastalığı tetikleyen faktörlerden kaçınma, öğün
atlamama, uyku saatlerinin düzenli olmasının sağlaması gibi bazı basit
tedbirlerle ağrının sıklığı azaltılabilir.
Migrenin İlaçla Tedavisi
Migrende ilaç tedavisi ataklardan korunmaya yönelik “profilaktik” veya önleyici/koruyucu
tedavi ve atağın ağrı, bulantı, kusma gibi yakınmalarının giderilmesine yönelik
“atak (akut/ağrı) tedavisi” olarak
iki şekilde yapılır. Profilaktik tedavi belirli bir süre boyunca düzenli ilaç
kullanarak ağrı sıklığını ve şiddetini azaltılmaya yöneliktir. Migren tedavisi
herkese aynı şablonun uygulanmadığı, her hastaya özel olarak karar verilmesi
gereken bir tedavi şeklidir.
Atak Tedavisi
Atak tedavisinde hafif ve orta şiddetli ataklarda aspirin,
asetaminofen, naproksen, etodolak veya ibuprofen gibi ağız yolu ile alınan analjezikler veya kafein ile kombine edilmiş
analjezikler etkilidir. Ancak kombine ilaçlardan kaçınmak tercih edilmelidir.
Sık ataklı olgularda (ayda beşden fazla) analjezik kullanım sınırları
belirlenmeli ve hasta İlaç Aşırı Kullanım Baş ağrısı konusunda uyarılmalıdır.
Atak tedavisinde ilaçların başağrısı başlangıcında mümkün
olduğunca erken alınması önerilmektedir. Migren tedavisinin hastanın yaşam
kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu unutulmamalı ve tedavi her hastanın
durumuna ve özel gereksinimlerine göre yönlendirilmelidir. Örneğin uyuyarak
atağını geçirebilen ve ilaç almayı sevmeyen ya da yan etki gören bir hastaya
diğerlerine iyi gelen bir analjeziği alması için ısrar etmek uygun değildir.
Profilaktik
Tedavi
Atak tedavisine yeterli cevap vermeyen ve/veya atak tedavilerinin
yan etkilerinin tolere edilemez düzeyde olduğu, ayda 5’den fazla sayıda migren
atağı geçiren hastalarda profilaktik tedavi indikedir. Ayrıca 48 saatten uzun
süren migren atakları, hasta tarafından subjektif olarak dayanılmaz şiddette
bulunan migren ağrıları ve komplike migren atakları (hemiplejik migren, baziler
migren, uzamış auralı migren, migrenle ilişkili infarkt gibi nadir durumlar)
yüksek oranda profilaksi gerektirir. Migrene bağlı kayıpların (işgücü, sosyal
yaşam) yani kısıtlılığın düzeltilmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesi de tek
başına profilaksi indikasyonu kabul edilmelidir.
Koruyucu tedavide kullanılan ilaçlar migren atak sıklığını ve
şiddetini azaltırlar ve migren sıklığının yüzde ellinin üstünde azalması
tedavinin etkinliğini gösterir. Profilaktik ilaçlar düşük dozlarda başlanarak
yavaş yavaş arttırılır ve etkinliği değerlendirebilmek için iki üç ay beklemek
ve etkin dozda en az 6 ay tedaviye devam etmek gerekir. Profilakside kullanılan
ilaçlar çeşitli gruplardandır, örneğin hipertansiyon
kontrolü amaçlı ilaçlar (beta-blokerler: propranolol, metoprolol,
nöbivolol veya verapamil gibi),epilepsi
ilaçları (valproik asid, topiramat, gabapentin, pregabalin gibi) depresyon ilaçları (amitriptilin,
venlafaksin, duloksetin gibi) ve flunarizin sayılabilir. Profilaksi altındaki
bir hastanın kullandığı ilacın olası yan etkileri konusunda önceden bilgi
sahibi olması ve hekim kontrolünde kalması önemlidir. Bu ilaçların büyük kısmı
migren indikasyonu olmayan ilaçlar olduğundan hastaya yan etkileri konusunda
ayrıntılı bilgi verilmeli ve bilgilendirilmiş olur imzalatılmalıdır. Botulinum toksin tedavisi de profilaktik
amaçlı olup sadece kronik migrende indikedir.
Migren
profilaksisinde ilaç günde 1 veya en fazla 2 dozda alınmalıdır ve bir başağrısı
günlüğünün kullanımı sağlanmalıdır. Hasta bir sorunla karşılaştığında doktora
ulaşabilmeli ve 3 ayda bir kontrolleri yapılmalıdır. Profilaksiye yanıtsız
olguda günlüğü dikkatle ele alınmalı, hastanın beklenti düzeyi ve atak
tedavisi, dozu, ilacı gerektiği gibi kullanıp kullanmadığı, yan etkiler gözden
geçirilmelidir.
Hastanın iyi uyku düzeni, beslenme ve spor gibi,
yaşam hijyenine dikkat etmesi, tetikleyicilerden uzak durması
öğütlenmelidir. Profilaksinin endike olduğu olgularda en sık yapılan
hatalar arasında tedavide gecikme, düşük doz ve kısa süre kullanım ve ilaç
seçerken komorbiditeye dikkat edilmemesi sayılabilir.
Yeni Geliştirilen Tedaviler
Mİgren aşısı olarak halk arasında adlandırılan anti-CGRP monoklonal antikorları ise,
migren proflaksisinde öne çıkan yeni seçenekler arasındadır. Bunlar kan-beyin bariyerini
geçmeyen, karaciğer veya böbrekten atılmayan, peptid doğası nedeniyle oral
kullanılamayan ve yarı ömrü haftalar olan büyük moleküllerdir. Erenumab
(70-140mg, aylık deri altı injeksiyon) Amerika ve bazı Avrupa ülkelerinde
gereken bilimsel ve idari onayları almıştır, fremanezumab onu izlemiştir,
galcanezumab ve eptinezumab gibi moleküllerin çalışmaları da başarılı şekilde
devam etmektedir. Bu maliyeti yüksek ve uzun dönem yan etkileri henüz iyi
bilinmeyen ilaçların diğer profilaksi tedavilerine yanıt vermeyen migren
hastalarında kullanılması önerilebilir.
Girişimsel Tedaviler
Botulinum
nörotoksini, kronik
migren profilaksisinde kullanılmaktadır, epizodik migren tedavisinde
etkinliğini gösteren yeterli kanıt yoktur.
Sık ataklı migrende, özellikle kronik
migrende lokal anestetikler ile büyük oksipital sinir (GON: great occipital nerve) blokajı güvenli
ve etkili girişimsel tedaviler arasında görülmektedir.
Son yıllarda, özellikle medikal tedaviye yanıt alınamayan migren
hastalarında nörostimülasyon uygulamaları
gündeme gelmiştir.
Son yıllarda özellikle kronik dirençli migren olgularında başarılı
olduğu öne sürülen cerrahi bazı girişimler ise, ulusal ve uluslararası düzeyde
idari olarak kabul edilmeyen ve tedavi kılavuzlarında yer almayan
uygulamalardır. Üstelik bu yöntemler, geri
dönüşümsüz komplikasyonlara yol açabilmekte ve izlemde tedaviye
dirençli nöropatik ağrı gelişimine neden olabilmektedir. “Migren cerrahisi”
adıyla duyurulmaya çalışılan bu yöntemlerin kullanımları bilimsel kanıtlar ve
bilimsel onayları olmadığından sakıncalıdır.
Migren
tedavisinde başarısızlığın nedenleri
Tanı eksik veya yanlıştır
Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı baş ağrısı bozukluğu
mevcuttur
Yanlış tanı konmuş başka bir primer başağrısı bozukluğu mevcuttur
İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu mevcuttur
Önemli tetikleyici faktörler gözden kaçırılmıştır
Hormonal tetikler,
Psikososyal faktörler
(depresyon ve madde bağımlılığı),
Başağrılarını tetikleyen diğer
ilaçlar,
Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi
(stres, uykusuzluk, alkol kullanımı vb.)
İlaç aşırı kullanımı vardır
Kafein aşırı kullanımı vardır
Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdir.
Etkisiz ilaç,
Yüksek başlangıç dozu,
Yetersiz devam dozu,
Yetersiz tedavi süresi
Hastanın gerçekçi olmayan yüksek beklenti düzeyi
Tedaviyi zorlaştıran diğer
hastalıkların varlığı
Atak tedavisinde kusma olduğu halde ağızdan ilaç uygulama
Bulantı ve gastrik staz olan olgularda önce anti-emetik
verilmemesi
İş verimi çok düştüğü halde basit analjeziklerle yetinilmeye
çalışılması
Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun kullanımı