Migren

Migren, tüm baş ağrısı tipleri içinde doktora en fazla başvuru nedeni olan durumdur. Migren tanısı için özel bir laboratuvar testi veya radyolojik inceleme yoktur. Kadınların yaklaşık %20'sinin, erkeklerin ise %8'inin migrenli olduğu bilinmektedir. Atak sırasındaki olumsuz etkileri dışında okul ve iş performansında düşme ve sosyal problemler gibi kronik etkileri vardır.   Karakteristik özellikleri tekrarlayıcı olması, atağın ilaçsız olarak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az), tek yanlı oluşu (%80 hastada), zonklayıcı olması, atak sırasında sıklıkla ışıktan ve sesten rahatsızlık, merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artış, ağrıya sıklıkla bulantı veya kusmanın eşlik etmesi, ağrının orta şiddette veya şiddetli olmasıdır. Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit olmaksızın ortaya çıkarken (aurasız migren), migrenli hastaların %10–15 kadarında ağrıların hemen öncesinde 5–60 dakika arası süren, geçici nörolojik belirtiler görülebilir (auralı migren).

En sık görsel (görme alan kaybı, beyaz ışıklar ya da kırık çizgiler görme gibi) veya dilde, yüzde, kolda uyuşma, güçsüzlük, konuşmada bozulma gibi bulguların birkaçı veya baş dönmesi gibi diğer arka sistem bulguları, hatta uyanıklık kusuru şeklinde aura olabilir. Hemen ardından veya 1 saat içinde ağrı ortaya çıkabilir ya da nadiren aurayı başağrısı izlemeyebilir. Migren atakları çoklukla  ataklar şeklinde gelirken, en az 3 aydır her gün veya günaşırı olacak şekilde kronikleşmiş olarak da görülebilir.        

Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla baş ağrısı sadece şiddetli ağrı boyutu ile değerlendirilmektedir. Oysa ağrı, migrenin sadece bir dönemi olup, migreni beyindeki fonksiyon bozukluğuna   bağlı olarak şekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur. Migrenin bu dönemlerini, ağrı öncesinde ortaya çıkan ve kişinin duygu durumunda veya kognitif işlevlerinde değişikliklerle şekillenen, kimi zaman da otonom ve sistemik belirtilerinin eşlik ettiği premonitör (öncü) semptomları içeren prodrom dönemi, varsaaura dönemi, ardından ağrının başlaması, ağrının yaşandığı dönem ve ağrının sonlanması ile şekillenen“ağrı” dönemi ve son olarak da postdrom dönemi olarak sıralayabiliriz . Hastadan iyi bir öykü alındığında migrenlilerin yaklaşık %50-60’ında prodrom (öncü) belirtilerinin bir ya da daha fazlasıyla karşılaşıldığı görülecektir.  

Migrenin Prodrom (öncü) Döneminde Rastlanabilen Semptomlar:

Aşırı duyarlılık-tepkisellik, depresif duygu durumu Öfori, nadiren hiperaktive Durgunluk/donukluk,konsantrasyon ve dikkatte azalma, düşüncede yavaşlama Kelime bulma güçlüğü, konuşurken takılma Artmış ışık, ses, koku duyarlılığı Esneme, uyuma isteği Halsizlik Açlık, tatlı yeme isteği, iştah artışı veya iştahsızlık Aşırı su içme, vücutta su tutulması, sık idrara çıkma Karında şişlik hissi, kabızlık veya ishal hali, göz yaşarması        

Migren Genetiği  

Son yıllarda başağrısı, özellikle de migren genetiği konusunda önemli gelişmeler olmuştur. Bugün için migren, genetik faktörlerin çevresel faktörlerle etkileşim gösterdiği kompleks çok genli (poligenik) bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Auralı migrende genetik faktörlerin aurasız migrene göre daha fazla rolü olduğu konusunda çeşitli bulgular vardır.  Migrenin ailesel özellik gösterdiği uzun zamandır bilinmektedir.      

Bazı Özel Migren Tipleri  

Kronik (süregen)Migren  Hastanın en az 3 ay süreyle, ayda 15 veya daha fazla gün başağrısı yaşaması ve bu başağrılarından en az 8 gününün migren özellikleri taşıması kronik migren olarak tanımlanmaktadır . Auralı ya da aurasız ataklar olabilir ve başağrısına bağlı kısıtlılığı en yoğun yaşayan gruplardandır. Başağrısı migren veya gerilim tipi özelliklerini gösterebilir. Genellikle yoğun olarak ağrı kesici kullanımı söz konusudur. Hemen hergün başağrısından yakınan bu hastaların klinik tablolarını anlayabilmek ve ayırıcı tanı yapabilmek için başağrısı günlüğü mutlaka gereklidir.   Vestibüler Migren (Migrenöz Vertigo) Migren tanılı hastaların yaklaşık %10’unda vestibüler migren tanısı için yeterli bulgular olduğu bildirilmektedir.   Menstrüel (Adetle ilgili)Migren Kesin tanımlamalar değişmekle birlikte menstrüel migren tanımı perimenstrüel dönemde oluşan migren ataklarını tanımlamaktadır. Klinik gözlemler, migren başağrılarının menstrüel dönem öncesinde daha sık ve daha şiddetli olduğunu ortaya çıkarmıştır. Bu başağrıları diğer migren başağrılarının cevap verdiği tedavilere dirençli kalabilir, uzayabilir ve çok daha şiddetli olabilir. Menstrüasyon  sırasında migren atakları sık görülmesine karşın, eğer atakların %90’ı menstrüasyon sırasında oluyorsa bu menstrüel migren adını alır.Migren riski adetin ilk 3 günü daha fazladır. Bu tablonun altında östrojene ilişkin döngülerin yattığı düşünülmekle birlikte net olarak kanıtlanmış bir mekanizma yoktur.  

Migrene eşlik edebilecek durumlar  

Depresyon İnflamatuar Barsak Hastalıkları Fibromiyalji: Migren hastalarının yaklaşık üçte birine fibromiyalji de eşlik etmekte Epilepsi: İnme:Migren hastaları arasında özellikle auralı migreni olanlarda vasküler olaylar daha sık görülmektedir. Migren, özellikle inme ve miyokard infarktüsü gibi vasküler patolojiler için bir risk faktörü olarak kabul edilmekte,  

Migren Tedavisi

Migren nedeniyle hastaların hayat kalitesi belirgin derecede düşer, atakların tedavi edilmesi çoğunlukla gereklidir.Ayrıca tablonun sıklığı ile birlikte düşünüldüğünde migren atağı sırasında hastanın işini yapamaz duruma gelmesi toplumsal anlamda da kayıplara yol açmaktadır. Migren tanısı koyulduktan sonra hastaya migrenin hayatı tehdit eden bir beyin hastalığı olmadığı ve tedavisinin belli bir düzene göre ve hekimle işbirliği içinde yapılması gerektiği açıklanmalıdır. Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar özellikle auralı migrenin 45 yaş altı kadınlarda artmış bir iskemi riski (3,8-6,2 kat) yarattığını göstermiştir. Bu durum sigara ve diğer risk faktörleri bulunduğunda artmaktadır ve bu nedenle hastalar bilgilendirilmelidir. Migrenli olgularda sessiz infarktların ve sessiz ak akmadde lezyonlarının da artmış olduğu gösterilmiştir Karanlık ve sakin bir odada, buz paketi koyarak dinlenmek ağrının giderilmesini kolaylaştırır. Eğer uyunabilirse genellikle hasta ağrıdan kurtulmuş olarak uyanır. Hastalığı tetikleyen faktörlerden kaçınma, öğün atlamama, uyku saatlerinin düzenli olmasının sağlaması gibi bazı basit tedbirlerle ağrının sıklığı azaltılabilir.  

Migrenin İlaçla Tedavisi  

Migrende ilaç tedavisi ataklardan korunmaya yönelik “profilaktik” veya önleyici/koruyucu tedavi ve atağın ağrı, bulantı, kusma gibi yakınmalarının giderilmesine yönelik “atak (akut/ağrı) tedavisi” olarak iki şekilde yapılır. Profilaktik tedavi belirli bir süre boyunca düzenli ilaç kullanarak ağrı sıklığını ve şiddetini azaltılmaya yöneliktir. Migren tedavisi herkese aynı şablonun uygulanmadığı, her hastaya özel olarak karar verilmesi gereken bir tedavi şeklidir.   Atak Tedavisi   Atak tedavisinde hafif ve orta şiddetli ataklarda aspirin, asetaminofen, naproksen, etodolak veya ibuprofen gibi ağız yolu ile alınan  analjezikler veya kafein ile kombine edilmiş analjezikler etkilidir. Ancak kombine ilaçlardan kaçınmak tercih edilmelidir. Sık ataklı olgularda (ayda beşden fazla) analjezik kullanım sınırları belirlenmeli ve hasta İlaç Aşırı Kullanım Baş ağrısı konusunda uyarılmalıdır.      

Atak tedavisinde ilaçların başağrısı başlangıcında mümkün olduğunca erken alınması önerilmektedir. Migren tedavisinin hastanın yaşam kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu unutulmamalı ve tedavi her hastanın durumuna ve özel gereksinimlerine göre yönlendirilmelidir. Örneğin uyuyarak atağını geçirebilen ve ilaç almayı sevmeyen ya da yan etki gören bir hastaya diğerlerine iyi gelen bir analjeziği alması için ısrar etmek uygun değildir.          


Profilaktik Tedavi

Atak tedavisine yeterli cevap vermeyen ve/veya atak tedavilerinin yan etkilerinin tolere edilemez düzeyde olduğu, ayda 5’den fazla sayıda migren atağı geçiren hastalarda profilaktik tedavi indikedir. Ayrıca 48 saatten uzun süren migren atakları, hasta tarafından subjektif olarak dayanılmaz şiddette bulunan migren ağrıları ve komplike migren atakları (hemiplejik migren, baziler migren, uzamış auralı migren, migrenle ilişkili infarkt gibi nadir durumlar) yüksek oranda profilaksi gerektirir. Migrene bağlı kayıpların (işgücü, sosyal yaşam) yani kısıtlılığın düzeltilmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesi de tek başına profilaksi indikasyonu kabul edilmelidir.  

Koruyucu tedavide kullanılan ilaçlar migren atak sıklığını ve şiddetini azaltırlar ve migren sıklığının yüzde ellinin üstünde azalması tedavinin etkinliğini gösterir. Profilaktik ilaçlar düşük dozlarda başlanarak yavaş yavaş arttırılır ve etkinliği değerlendirebilmek için iki üç ay beklemek ve etkin dozda en az 6 ay tedaviye devam etmek gerekir. Profilakside kullanılan ilaçlar çeşitli gruplardandır, örneğin hipertansiyon kontrolü amaçlı ilaçlar (beta-blokerler: propranolol, metoprolol, nöbivolol veya verapamil gibi),epilepsi ilaçları (valproik asid, topiramat, gabapentin, pregabalin gibi) depresyon ilaçları (amitriptilin, venlafaksin, duloksetin gibi) ve flunarizin sayılabilir. Profilaksi altındaki bir hastanın kullandığı ilacın olası yan etkileri konusunda önceden bilgi sahibi olması ve hekim kontrolünde kalması önemlidir. Bu ilaçların büyük kısmı migren indikasyonu olmayan ilaçlar olduğundan hastaya yan etkileri konusunda ayrıntılı bilgi verilmeli ve bilgilendirilmiş olur imzalatılmalıdır. Botulinum toksin tedavisi de profilaktik amaçlı olup sadece kronik migrende indikedir.  

  Hastanın iyi uyku düzeni, beslenme ve spor gibi, yaşam hijyenine dikkat etmesi, tetikleyicilerden uzak durması öğütlenmelidir. Profilaksinin endike olduğu olgularda en sık yapılan hatalar arasında tedavide gecikme, düşük doz ve kısa süre kullanım ve ilaç seçerken komorbiditeye dikkat edilmemesi sayılabilir.    

Yeni Geliştirilen Tedaviler

Mİgren aşısı olarak halk arasında adlandırılan anti-CGRP monoklonal antikorları ise, migren proflaksisinde öne çıkan yeni seçenekler arasındadır. Bunlar kan-beyin bariyerini geçmeyen, karaciğer veya böbrekten atılmayan, peptid doğası nedeniyle oral kullanılamayan ve yarı ömrü haftalar olan büyük moleküllerdir. Erenumab (70-140mg, aylık deri altı injeksiyon) Amerika ve bazı Avrupa ülkelerinde gereken bilimsel ve idari onayları almıştır, fremanezumab onu izlemiştir, galcanezumab ve eptinezumab gibi moleküllerin çalışmaları da başarılı şekilde devam etmektedir. Bu maliyeti yüksek ve uzun dönem yan etkileri henüz iyi bilinmeyen ilaçların diğer profilaksi tedavilerine yanıt vermeyen migren hastalarında kullanılması önerilebilir.


Girişimsel Tedaviler

Botulinum nörotoksini, kronik migren profilaksisinde kullanılmaktadır, epizodik migren tedavisinde etkinliğini gösteren yeterli kanıt yoktur. Sık ataklı migrende, özellikle kronik migrende lokal anestetikler ile büyük oksipital sinir (GON: great occipital nerve) blokajı güvenli ve etkili girişimsel tedaviler arasında görülmektedir. Son yıllarda, özellikle medikal tedaviye yanıt alınamayan migren hastalarında nörostimülasyon uygulamaları gündeme gelmiştir. Son yıllarda özellikle kronik dirençli migren olgularında başarılı olduğu öne sürülen cerrahi bazı girişimler ise, ulusal ve uluslararası düzeyde idari olarak kabul edilmeyen ve tedavi kılavuzlarında yer almayan uygulamalardır. Üstelik bu yöntemler, geri dönüşümsüz komplikasyonlara yol açabilmekte ve izlemde tedaviye dirençli nöropatik ağrı gelişimine neden olabilmektedir. “Migren cerrahisi” adıyla duyurulmaya çalışılan bu yöntemlerin kullanımları bilimsel kanıtlar ve bilimsel onayları olmadığından sakıncalıdır.

Migren tedavisinde başarısızlığın nedenleri

Tanı eksik veya yanlıştır
Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı baş ağrısı bozukluğu mevcuttur
Yanlış tanı konmuş başka bir primer başağrısı bozukluğu mevcuttur
İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu mevcuttur
Önemli tetikleyici faktörler gözden kaçırılmıştır Hormonal tetikler, Psikososyal faktörler (depresyon ve madde bağımlılığı), Başağrılarını tetikleyen diğer ilaçlar, Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres, uykusuzluk, alkol kullanımı vb.)
İlaç aşırı kullanımı vardır
Kafein aşırı kullanımı vardır
Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdir. Etkisiz ilaç, Yüksek başlangıç dozu, Yetersiz devam dozu, Yetersiz tedavi süresi
Hastanın gerçekçi olmayan yüksek beklenti düzeyi
Tedaviyi zorlaştıran diğer  hastalıkların varlığı
Atak tedavisinde kusma olduğu halde ağızdan ilaç  uygulama
Bulantı ve gastrik staz olan olgularda önce anti-emetik verilmemesi
İş verimi çok düştüğü halde basit analjeziklerle yetinilmeye çalışılması
Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun kullanımı